本病例报告详述一例以广泛口腔溃疡为首要表现的罕见大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）。患者为29岁女性，经组织病理学（示表皮下分离伴中性粒细胞浸润）确诊，在无法行直接免疫荧光（DIF）检测的资源有限条件下，通过多学科临床病理协作成功诊断。治疗采用静脉甲基泼尼松龙联合口服环孢素（cyclosporine）的系统方案，辅以地塞米松软膏、含漱液等局部口腔护理，四周内实现口腔病损完全愈合。此案例凸显了在缺乏先进检测手段时，个体化、微创治疗策略对BSLE伴显著口腔受累的有效性。
大疱性系统性红斑狼疮（Bullous Systemic Lupus Erythematosus, BSLE）是一种罕见的、由抗VII型胶原自身抗体介导的表皮下大疱性疾病，影响不到5%的系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）患者。BSLE作为初始或孤立表现尤为罕见。其临床特征包括皮肤和粘膜（如口腔）出现水疱、大疱、糜烂和溃疡，常导致严重不适和吞咽困难。BSLE需与天疱疮、粘膜类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）及线状IgA大疱性皮病等自身免疫性大疱病相鉴别，因此组织病理学和免疫学评估至关重要。然而，在许多临床环境中，确诊BSLE的金标准——直接免疫荧光（Direct Immunofluorescence, DIF）可能无法进行，这带来了额外的诊断挑战。
一名29岁女性患者因严重、弥漫性口腔溃疡和糜烂一周就诊，伴有疼痛（视觉模拟评分法VAS 8/10）和发热，主诉吞咽和言语困难。无新用药史或食物过敏史，无关节痛、蝶形红斑或光敏感等系统性症状。否认使用肼苯哒嗪、异烟肼或青霉胺等常见诱发药物性狼疮的药物。病程和阳性抗核抗体（Antinuclear Antibody, ANA）、抗双链DNA（anti-double-stranded DNA, anti-dsDNA）抗体结果支持特发性BSLE而非药物诱导型。
口腔外检查发现背部表皮剥脱的糜烂面（代表破裂的大疱）、颈部的疱性及糜烂性皮损、四肢的糜烂和结痂性皮损。唇部、口角及口周区域可见出血性结痂和糜烂。口腔内检查显示唇、颊粘膜及腭部广泛的弥漫性红斑和糜烂。舌背和舌侧缘大部分区域覆盖着不可刮除的白色斑块，伴舌侧缘糜烂。口腔检查发现上颌右侧和下颌左侧磨牙区残根、下颌右侧第一磨牙牙髓坏死及下颌阻生第三磨牙，简化口腔卫生指数（Oral Hygiene Index–Simplified, OHI-S）为中度。
实验室检查显示正细胞正色素性贫血（血红蛋白Hb 8.7 g/dL；血细胞比容26.3%；红细胞计数4.47 × 10
/μL），血小板计数正常。凝血功能检查显示凝血酶原时间延长至16.4秒。生化分析显示低白蛋白血症（2.71 g/dL）和尿素水平显著升高（68.9 mg/dL）。ANA和抗dsDNA抗体阳性。补体C3和C4水平因医疗系统限制未评估。尿分析正常，无蛋白尿或血尿。
基于这些发现和临床表现，患者符合2012年系统性狼疮国际协作诊所（Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLICC）的SLE分类标准，以皮肤粘膜受累为主要表现。SLE疾病活动指数（SLE Disease Activity Index, SLEDAI-2K）评分提示轻度疾病活动，与大疱性和广泛口腔病损的出现相关。住院期间未观察到肾脏、肌肉骨骼或神经系统受累的证据。
对右腹部皮肤进行活检，组织病理学检查显示表皮下分离伴真皮浅层中性粒细胞浸润，证实了BSLE的诊断。由于医院实验室条件限制，无法进行DIF检测。间接免疫荧光（Indirect Immunofluorescence, IIF）同样无法进行，转诊至外部参考实验室亦因医疗系统限制和患者经济约束不可行，这反映了资源有限临床环境中的诊断挑战。
本病例凸显了BSLE的若干重要临床和诊断要点。尽管BSLE的口腔受累不常见，但本例患者以广泛的唇、口腔粘膜糜烂性病损为主要表现，这在文献中罕有记载，强调了对于疑似自身免疫病的疱性疾病患者进行细致口腔检查的重要性。
BSLE通常表现为广泛分布的水疱和充满浆液或血性液的紧张性大疱，影响粘膜和非粘膜表面。与SLE的其他皮肤表现不同，BSLE皮损常出现在非曝光部位，如躯干、肢体近端和口周区域。BSLE更常累及皮肤而非粘膜，但当口腔病损出现时，表现为疼痛性糜烂、出血性结痂和大疱形成，严重影响口腔功能和卫生。本病例口腔病损的突出地位显示了一种不寻常的粘膜主导型BSLE表现。
组织病理学分析显示表皮下裂隙形成伴中性粒细胞为主的炎性浸润，符合自身免疫性大疱病。尽管因医院条件无法进行确诊BSLE的金标准DIF，但临床病理相关性支持了诊断。这一局限性反映了发展中地区常见的医疗系统约束，并强调了在无法获得先进检测时，需要实用的诊断路径。
由于其与其他自身免疫性大疱病的临床和病理重叠，BSLE必须与大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid, BP）、EBA和线状IgA大疱性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis, LABD）相鉴别。EBA与BSLE相似，也涉及抗VII型胶原的自身抗体；然而，EBA的DIF通常显示基底膜带（Basement Membrane Zone, BMZ）线性IgG沉积，而BSLE则表现出更广泛的免疫球蛋白谱。此外，BP以嗜酸性粒细胞浸润为特征，区别于BSLE的中性粒细胞为主。
BSLE的主要致病机制涉及针对VII型胶原（特别是其非胶原NC1和NC2结构域）的自身抗体，破坏了真皮-表皮连接处的粘附，导致大疱形成。针对BP180、BP230、层粘连蛋白5（laminin 5）和层粘连蛋白6（laminin 6）的额外自身抗体可能进一步促进疾病进展。BSLE中的炎症级联反应主要由中性粒细胞介导，导致真皮-表皮分离和随后的表皮下大疱形成。
BSLE的治疗通常包括系统性和免疫。氨苯砜（Dapsone）因其控制中性粒细胞介导的大疱形成的有效性，常被视为一线治疗。然而，氨苯砜治疗存在溶血性贫血和粒细胞缺乏的风险，尤其对于已有血液学异常的患者。BSLE的二线治疗包括免疫，如硫唑嘌呤（azathioprine）、霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）、羟氯喹（hydroxychloroquine）和环磷酰胺（cyclophosphamide），特别是用于难治性或严重病例。近期研究也探讨了生物制剂（如利妥昔单抗rituximab）和静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin, IVIG）在管理伴有系统受累的BSLE中的作用。
在本病例中，由于患者已存在正细胞正色素性贫血（Hb 8.7 g/dL），增加了氨苯砜诱导溶血的风险，故氨苯砜禁用。此外，在印度尼西亚，氨苯砜用于非麻风病适应症的临床分发主要限于国家麻风控制规划，不易获得。因此，选择环孢素作为类固醇节约型免疫调节剂。环孢素通过抑制T细胞活化和细胞因子释放，能有效减轻皮肤和系统性狼疮活动性。其在贫血患者中的安全性良好，且已有数篇报道证明环孢素（单用或联合）治疗BSLE的成功结局。因此，本病例中选择环孢素是基于患者特异性安全考量、治疗效能和当地药物可及性，反映了资源有限医疗环境中的理性、个体化管理策略。
在本病例中，选择大剂量静脉甲基泼尼松龙联合口服环孢素以同时处理BSLE和潜在的SLE活动性。对于包括口腔在内的广泛粘膜受累患者，常需要局部和系统治疗的结合。口腔内管理包括每日三次于唇部涂抹地塞米松软膏，随后使用凡士林保持水合和屏障功能。还使用了抗菌漱口水和含苯海拉明（diphenhydramine）的漱口水以控制疼痛和降低继发感染风险。
患者表现出显著改善，口腔和皮肤病损在大约四周内完全消退。这一良好结局支持了保守的、多学科管理策略的有效性，该策略结合了系统性、环孢素以及局部/口腔护理，无需细胞毒性或生物免疫即实现了完全缓解。
本病例展示了一种罕见的口腔主导型BSLE表现，强调了认识广泛粘膜受累作为该病潜在表现的重要性。诊断是在缺乏直接免疫荧光的情况下通过临床病理相关性建立的，凸显了适用于资源有限医疗系统的实用诊断方法。患者通过微创、多学科治疗策略在四周内完全康复，表明无需升级至细胞毒性或生物治疗即可实现有效的疾病控制。这些发现为BSLE伴显著口腔受累的诊断和管理提供了有意义的临床和教育见解。
患者已提供书面知情同意，授权披露本病例报告中所有照片和临床信息。本病例遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则，并已获得机构出版批准。
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